Dipl.-Jur. Luisa Lorenz

Wegfall der Meldeobliegenheit – Kein Ruhen des Krankengeldanspruchs im eAU-Verfahren

– Anmerkung zu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.11.2022 – L 10 KR 245/22 BBL2023-827-1

Wird die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten nicht oder nur verspätet an die Krankenkasse gemeldet, weil ein Vertragsarzt entgegen seiner Pflicht aus § 295 SGB V nicht am elektronischen Verfahren (eAU-Verfahren) teilnimmt, ist zu klären, in wessen Verantwortungsbereich eine solche unterbliebene respektive verzögerte Meldung einer festgestellten Arbeitsunfähigkeit liegt – in dem des betreffenden Versicherten oder in dem der Krankenkasse? Eine Frage, die bereits wegen § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, der ein Ruhen des Krankengeldanspruchs anordnet, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist, enorme Praxisrelevanz hat, und deren Beantwortung außerdem eine Entscheidung darüber erfordert, ob eine entsprechende gesetzliche Verpflichtung der Vertragsärzte zur Datenübermittlung – hier ab dem 1.1.2021 – durch eine “Übergangsvereinbarung” der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes zulasten der Versicherten als Dritter aufgeschoben werden konnte.

I. Das Problem

Die Einführung einer elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU-Bescheinigung) ist wiederholt angestrebt, letztlich aber erst maßgeblich im November 2019 durch das sog. Dritte Bürokratieentlastungsgesetz realisiert worden. Dabei sind die Informationsverläufe zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer in der Art geändert worden, dass Vertragsärzte und Krankenkassen stärker als bisher in das nun elektronische Meldeverfahren einbezogen sind. Zum einen wurde § 5 EFZG um einen Absatz 1a ergänzt, der in seinem S. 1 bestimmt, dass § 5 Abs. 1 S. 2 bis 5 EFZG – darin normiert ist die Pflicht eines arbeitsunfähigen Arbeitnehmers zu Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über das Bestehen der AU sowie deren voraussichtliche Dauer – nicht für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt, denn diese sind – außer in Fällen von S. 3 Nr. 1 oder Nr. 2, – nach S. 2 der Norm (nur) verpflichtet, zu den in § 5 Abs. 1 S. 2 bis 4 EFZG genannten Zeitpunkten das Bestehen einer AU sowie deren voraussichtliche Dauer feststellen und sich eine entsprechende ärztliche Bescheinigung aushändigen zu lassen. Zum anderen geändert worden ist § 295 SGB V, nach dessen Abs. 1 S. 1 Nr. 1 i.V. m. S. 10 die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet sind, die von ihnen festgestellten AU-Daten aufzuzeichnen und diese unter Nutzung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Abs. 6 SGB V über die Telematikinfrastruktur und Angabe der Diagnose unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln (außer, es handelt sich um nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossene Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen). Entsprechend bestimmt der ebenfalls neu gefasste § 49 Abs. 1 Nr. 5 Hs. 2 Alt. 2 SGB V, dass das in Hs. 1 angeordnete Ruhen des Krankengeldanspruchs (§ 44 SGB V), solange die AU der Krankenkasse nicht gemeldet wird, nicht gilt, wenn die AU-Daten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 S. 10 SGB V übermittelt werden. Die dritte relevante Änderung betrifft § 109 SGB IV, der nunmehr regelt, wie schließlich der Arbeitgeber von der festgestellten AU Kenntnis erlangt, nämlich durch selbstständigen Abruf der entspre-chenden AU-Daten bei der Krankenkasse; eine automatische Übermittlung findet nicht statt. Im Unterschied dazu war die Meldung der AU nach früherer Rechtslage eine Obliegenheit des Versicherten selbst.